Dermatite atopica Vs Varicela

INTRODUÇÃO

A Dermatite atópica (D.A.) afeta 10 a 20 % das crianças em todo Mundo (Leung et al, 2004) e 5.3%-13.0% em crianças e 3.4%-7.9% em adolescentes avaliados pelos questionários ISAAC em nosso país (Solé et al, 2006). Trata-se de um quadro cutâneo intensamente pruriginoso, crônico e multifatorial predispondo a infecções virais e bacterianas devido a anormalidades da imunidade inata e adquirida (Wollenberg, Klein, 2007).
Na DA, a barreira cutânea encontra-se alterada; há maior perda de água transepidérmica, tanto na pele afetada quanto na pele não lesada. Uma das principais conseqüências é a menor capacidade de retenção de água na pele do atópico. Um outro fator de importância na função de barreira cutânea é a integridade da função dos lipídios na pele. As principais alterações dos lipídios na DA correspondem a níveis baixos de ceramidas (1 e 3), dos níveis de sulfato de colesterol e acúmulo de esfingosilfosforilcolina, conseqüentes à expressão aumentada da enzima esfingomielina deacilase. A redução das ceramidas afeta a função do estrato córneo como barreira, levando à perda de água e à xerose.
Alterações da barreira cutânea na DA podem contribuir para a maior suscetibilidade às infecções, estímulo à resposta imunológica, maior vulnerabilidade a irritantes e a alérgenos e exacerbação do prurido.

A DERMATITE ATÓPICA E A DEFESA CONTRA INFECÇÕES

A pele dos pacientes com DA exibem suscetibilidade a colonização e infecção pelo Staphylococcus aureus. Esta colonização, na verdade, é tanto a causa como a conseqüência da inflamação cutânea alérgica. Este processo ocorre por disfunção da barreira cutânea, síntese aumentada de adesinas para o S. aureus da matriz celular e por respostas inatas deficitárias decorrentes da produção aumentada de peptídeos antimicrobianos endógenos. Por outro lado, as exotoxinas secretadas pelo S. aureus são superantígenos e podem penetrar na pele e contribuir para a persistência do processo inflamatório pela estimulação de células T, estimulação direta de células apresentadoras de antígenos e queratinócitos, expansão de células T antígeno positivas associadas ao sistema cutâneo de homing e pelo aumento da inflamação cutânea induzida por alergenos (Lin et al, 2007).
A disfunção da barreira epidérmica resulta na penetração alergênica pela epiderme e predispõe a infecções cutâneas secundárias. Duas mutações com perda de função no gene da filagrina são associadas a DA. As células de Langerhans e epidérmicas dendríticas inflamatórias expressam receptores de alta afinidade por IgE, que são funcionais na apresentação de antígenos IgE mediados. Peptídeos antimicrobianos indutíveis incluindo catelicidina antiviral e beta-defensinas antibacterianas mostram-se defeituosas na pele com lesão da DA. A proteína desmossomal nectina-1 está exposta nas lesões da DA, assim tornando-se um receptor para entrada do vírus herpes simplex (HSV). Ainda, detectou-se a presença do DNA viral do herpes simplex no receptor toll-like 9. O vírus Molluscum contagiosum produz uma proteína ligadora de IL-18 para evadir aos mecanismos de defesa antivirais (Wollenberg, Klein, 2007).
As células dendríticas plasmacitóides produtoras de IFN tipo I estão diminuídas e disfuncionais na pele de DA, predispondo os pacientes a infecções virais. Verificou-se em pacientes com dermatite atópica que o recrutamento destas células à pele lesada é deficiente e a conseqüência clínica é a suscetibilidade às infecções virais nestes pacientes (Wollenberg, Engler, 2004).

A VARICELA
O reconhecimento da varicela como uma causa significativa de morbidade e mortalidade resultou na adoção da vacina de varicela em programas de vacinação das crianças em vários países (Piqueras Arenas et al, 2005; Kreth et al, 2006). A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda a vacinação de crianças aos 12 meses de idade, porém esta vacina não está disponível na rede pública exceto quando há casos em creches, devido às manifestações clínicas mais intensas nos casos secundários. A aplicação da vacina, além de reduzir a ocorrência da varicela, repercute significativamente na ocorrência de complicações e mortalidade decorrente desta doença, confirmada pela experiência recente dos norte americanos (Davis et al, 2004).
Liese et al (2008) avaliaram as hospitalizações por varicela, na Alemanha, antes da introdução rotineira da vacinação em crianças entre 11 e 14 meses de idade e em adolescentes suscetíveis, a partir de 2004. Estes autores verificaram que 14.1/100000 crianças ao ano abaixo de 16 anos de idade foram hospitalizadas em decorrência da varicela, correspondendo a 27 hospitalizações a cada 10000 casos da doença. Outro dado relevante foi a hospitalização de crianças, em sua maioria, sem doenças de base. Com relação às complicações observadas, as infecções cutâneas ocorreram em 23% dos casos, logo após em freqüência às complicações neurológicas (25%). Nos Estados Unidos, o declínio da mortalidade por varicela foi verificado em paralelo com o maior uso da vacina e com o declínio dos casos desta doença, sem relação com características étnicas (Nguyen et al, 2005).

A DERMATITE ATÓPICA E A VARICELA
As infecções virais, tais como a infecção pelo vírus varicela-zoster (varicela) tendem a ser mais graves em crianças com dermatite atópica (Leung et al, 2004; Rystedt et al, 1989, Verbov, Hart, 1986). Por outro lado, muitos casos de dermatite atópica refratária melhoraram vários meses após infecções virais associadas com erupções tais como varicela e erupção variceliforme de Kaposi (Fujimura et al, 1997). Dentre as doenças de base associadas com os pacientes hospitalizados por varicela, a dermatite atópica foi relatada em 4,7%-10% das crianças que desenvolveram seqüelas permanente ou possivelmente permanentes como cicatrizes graves (Liese et al, 2008; Nguyen et al, 2005).
Em decorrência da colonização intensa da pele por S. aureus e outras bactérias, as infecções cutâneas secundárias complicam com maior freqüência os quadros de varicela (Hoeger et al, 1992; Leung, 2003).
A maioria dos estudos mostra que uma dose da vacina de varicela confere eficácia na prevenção da doença em 84,5% (44%-100%) e 100% na prevenção da doença grave. Quando administrada após a exposição, a vacina de varicela obteve bons resultados na prevenção e modificando a doença. Embora uma dose de vacina de varicela tenha obtido excelente proteção, um alto grau de eficácia é necessário para interromper a transmissão e prevenir os surtos em locais com alto contágio (Hoeger et al, 1992).
Os dados disponíveis demonstram que não há diferença na produção de anticorpos específicos ao vírus Varicela zoster em indivíduos com dermatite atópica comparando-se com sadios (Kreth et al, 2006). Kreth et al observaram soropositividade em 94,3% das crianças, 8 semanas pós vacinação e 88,9% mantiveram-se positivos, 12 meses após.
Kreth et al acompanharam crianças com dermatite atópica e observaram que a administração da vacina não resultou em piora do quadro cutâneo. Ainda a aplicação da vacina foi segura e bem tolerada. Os sintomas locais observados foram: hiperemia (17.1%), dor (9,4%) e edema (6%) e havia referência à febre e rash em 10,3 e 16,2% das crianças, respectivamente. O rash caracterizou-se por eritema, prurido, urticária ou exantema maculopapular e escoriações, sem a observação de vesículas. Dois pacientes apresentaram reações consideradas graves, ocorrendo eczema 35 dias após a vacinação e infecção secundária da dermatite atópica 215 dias após a imunização, entretanto, estes eventos não foram relacionados à vacinação. Estas reações locais ou sistêmicas observadas não diferiram daquelas observadas por Meurice et al (1996) em estudos controlados.

CONCLUSÃO
Embora tenhamos conhecimento destes dados, persiste algum temor na vacinação de pacientes com quadros cutâneos como dermatite atópica. Historicamente, a ocorrência do eczema vaccinatum, isto é, a disseminação generalizada ou localizada do vírus vaccinia em indivíduos com dermatite atópica ou eczema, deve ter influenciado a indicação de vacinas contra varicela nestes pacientes (Naleway et al, 2003). Estudos sobre a vacinação para varicela na D.A. são restritos.
Como o curso da varicela tende a ser mais grave em crianças com dermatite atópica, propõe-se que a vacinação para varicela seja benéfica nesta população. Entretanto, há poucos dados devido à preocupação que a exposição à vacina possa exacerbar o quadro cutâneo. Nas diretrizes publicadas pelos EUA, a dermatite atópica não é considerada contra-indicação para aplicação da vacina de varicela (CDC, 1996).
Normas dos CRIES e SES estado de São Paulo (texto sobre complicações Ricardo e Lucia)
Em resumo:
• A varicela pode desenvolver complicações relevantes em pacientes com dermatite atópica;
• A aplicação da vacina é eficaz na prevenção do desenvolvimento da doença e de suas complicações graves, incluindo infecções por S. aureus e outros…;
• Não há evidências que a resposta imune à aplicação da vacina de varicela esteja prejudicada em pacientes com dermatite atópica;
• A vacinação contra varicela em pacientes com dermatite atópica pode reduzir a morbidade desta doença e é recomendada para pacientes com DA grave, sendo disponível nos CRIES desde 2006.
• Evolução asma rinite eczema e resposta a corticoides (não prejudicada com uso de CE inalatório, pode e deve ser administrada em crianças a partir de um ano.

 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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