Dermatite Atpica 'vs' Varicela

INTRODUO

A Dermatite atpica (D.A.) afeta 10 a 20 % das crianas em todo Mundo (Leung et al, 2004) e 5.3%-13.0% em crianas e 3.4%-7.9% em adolescentes avaliados pelos questionrios ISAAC em nosso pas (Sol et al, 2006). Trata-se de um quadro cutneo intensamente pruriginoso, crnico e multifatorial predispondo a infeces virais e bacterianas devido a anormalidades da imunidade inata e adquirida (Wollenberg, Klein, 2007).
Na DA, a barreira cutnea encontra-se alterada; h maior perda de gua transepidrmica, tanto na pele afetada quanto na pele no lesada. Uma das principais conseqncias a menor capacidade de reteno de gua na pele do atpico. Um outro fator de importncia na funo de barreira cutnea a integridade da funo dos lipdios na pele. As principais alteraes dos lipdios na DA correspondem a nveis baixos de ceramidas (1 e 3), dos nveis de sulfato de colesterol e acmulo de esfingosilfosforilcolina, conseqentes expresso aumentada da enzima esfingomielina deacilase. A reduo das ceramidas afeta a funo do estrato crneo como barreira, levando perda de gua e xerose.
Alteraes da barreira cutnea na DA podem contribuir para a maior suscetibilidade s infeces, estmulo resposta imunolgica, maior vulnerabilidade a irritantes e a alrgenos e exacerbao do prurido.

A DERMATITE ATPICA E A DEFESA CONTRA INFECES

A pele dos pacientes com DA exibem suscetibilidade a colonizao e infeco pelo Staphylococcus aureus. Esta colonizao, na verdade, tanto a causa como a conseqncia da inflamao cutnea alrgica. Este processo ocorre por disfuno da barreira cutnea, sntese aumentada de adesinas para o S. aureus da matriz celular e por respostas inatas deficitrias decorrentes da produo aumentada de peptdeos antimicrobianos endgenos. Por outro lado, as exotoxinas secretadas pelo S. aureus so superantgenos e podem penetrar na pele e contribuir para a persistncia do processo inflamatrio pela estimulao de clulas T, estimulao direta de clulas apresentadoras de antgenos e queratincitos, expanso de clulas T antgeno positivas associadas ao sistema cutneo de homing e pelo aumento da inflamao cutnea induzida por alergenos (Lin et al, 2007).
A disfuno da barreira epidrmica resulta na penetrao alergnica pela epiderme e predispe a infeces cutneas secundrias. Duas mutaes com perda de funo no gene da filagrina so associadas a DA. As clulas de Langerhans e epidrmicas dendrticas inflamatrias expressam receptores de alta afinidade por IgE, que so funcionais na apresentao de antgenos IgE mediados. Peptdeos antimicrobianos indutveis incluindo catelicidina antiviral e beta-defensinas antibacterianas mostram-se defeituosas na pele com leso da DA. A protena desmossomal nectina-1 est exposta nas leses da DA, assim tornando-se um receptor para entrada do vrus herpes simplex (HSV). Ainda, detectou-se a presena do DNA viral do herpes simplex no receptor toll-like 9. O vrus Molluscum contagiosum produz uma protena ligadora de IL-18 para evadir aos mecanismos de defesa antivirais (Wollenberg, Klein, 2007).
As clulas dendrticas plasmacitides produtoras de IFN tipo I esto diminudas e disfuncionais na pele de DA, predispondo os pacientes a infeces virais. Verificou-se em pacientes com dermatite atpica que o recrutamento destas clulas pele lesada deficiente e a conseqncia clnica a suscetibilidade s infeces virais nestes pacientes (Wollenberg, Engler, 2004).

A VARICELA
O reconhecimento da varicela como uma causa significativa de morbidade e mortalidade resultou na adoo da vacina de varicela em programas de vacinao das crianas em vrios pases (Piqueras Arenas et al, 2005; Kreth et al, 2006). A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda a vacinao de crianas aos 12 meses de idade, porm esta vacina no est disponvel na rede pblica exceto quando h casos em creches, devido s manifestaes clnicas mais intensas nos casos secundrios. A aplicao da vacina, alm de reduzir a ocorrncia da varicela, repercute significativamente na ocorrncia de complicaes e mortalidade decorrente desta doena, confirmada pela experincia recente dos norte americanos (Davis et al, 2004).
Liese et al (2008) avaliaram as hospitalizaes por varicela, na Alemanha, antes da introduo rotineira da vacinao em crianas entre 11 e 14 meses de idade e em adolescentes suscetveis, a partir de 2004. Estes autores verificaram que 14.1/100000 crianas ao ano abaixo de 16 anos de idade foram hospitalizadas em decorrncia da varicela, correspondendo a 27 hospitalizaes a cada 10000 casos da doena. Outro dado relevante foi a hospitalizao de crianas, em sua maioria, sem doenas de base. Com relao s complicaes observadas, as infeces cutneas ocorreram em 23% dos casos, logo aps em freqncia s complicaes neurolgicas (25%). Nos Estados Unidos, o declnio da mortalidade por varicela foi verificado em paralelo com o maior uso da vacina e com o declnio dos casos desta doena, sem relao com caractersticas tnicas (Nguyen et al, 2005).

A DERMATITE ATPICA E A VARICELA
As infeces virais, tais como a infeco pelo vrus varicela-zoster (varicela) tendem a ser mais graves em crianas com dermatite atpica (Leung et al, 2004; Rystedt et al, 1989, Verbov, Hart, 1986). Por outro lado, muitos casos de dermatite atpica refratria melhoraram vrios meses aps infeces virais associadas com erupes tais como varicela e erupo variceliforme de Kaposi (Fujimura et al, 1997). Dentre as doenas de base associadas com os pacientes hospitalizados por varicela, a dermatite atpica foi relatada em 4,7%-10% das crianas que desenvolveram seqelas permanente ou possivelmente permanentes como cicatrizes graves (Liese et al, 2008; Nguyen et al, 2005).
Em decorrncia da colonizao intensa da pele por S. aureus e outras bactrias, as infeces cutneas secundrias complicam com maior freqncia os quadros de varicela (Hoeger et al, 1992; Leung, 2003).
A maioria dos estudos mostra que uma dose da vacina de varicela confere eficcia na preveno da doena em 84,5% (44%-100%) e 100% na preveno da doena grave. Quando administrada aps a exposio, a vacina de varicela obteve bons resultados na preveno e modificando a doena. Embora uma dose de vacina de varicela tenha obtido excelente proteo, um alto grau de eficcia necessrio para interromper a transmisso e prevenir os surtos em locais com alto contgio (Hoeger et al, 1992).
Os dados disponveis demonstram que no h diferena na produo de anticorpos especficos ao vrus Varicela zoster em indivduos com dermatite atpica comparando-se com sadios (Kreth et al, 2006). Kreth et al observaram soropositividade em 94,3% das crianas, 8 semanas ps vacinao e 88,9% mantiveram-se positivos, 12 meses aps.
Kreth et al acompanharam crianas com dermatite atpica e observaram que a administrao da vacina no resultou em piora do quadro cutneo. Ainda a aplicao da vacina foi segura e bem tolerada. Os sintomas locais observados foram: hiperemia (17.1%), dor (9,4%) e edema (6%) e havia referncia febre e rash em 10,3 e 16,2% das crianas, respectivamente. O rash caracterizou-se por eritema, prurido, urticria ou exantema maculopapular e escoriaes, sem a observao de vesculas. Dois pacientes apresentaram reaes consideradas graves, ocorrendo eczema 35 dias aps a vacinao e infeco secundria da dermatite atpica 215 dias aps a imunizao, entretanto, estes eventos no foram relacionados vacinao. Estas reaes locais ou sistmicas observadas no diferiram daquelas observadas por Meurice et al (1996) em estudos controlados.

CONCLUSO
Embora tenhamos conhecimento destes dados, persiste algum temor na vacinao de pacientes com quadros cutneos como dermatite atpica. Historicamente, a ocorrncia do eczema vaccinatum, isto , a disseminao generalizada ou localizada do vrus vaccinia em indivduos com dermatite atpica ou eczema, deve ter influenciado a indicao de vacinas contra varicela nestes pacientes (Naleway et al, 2003). Estudos sobre a vacinao para varicela na D.A. so restritos.
Como o curso da varicela tende a ser mais grave em crianas com dermatite atpica, prope-se que a vacinao para varicela seja benfica nesta populao. Entretanto, h poucos dados devido preocupao que a exposio vacina possa exacerbar o quadro cutneo. Nas diretrizes publicadas pelos EUA, a dermatite atpica no considerada contra-indicao para aplicao da vacina de varicela (CDC, 1996).
Normas dos CRIES e SES estado de So Paulo (texto sobre complicaes Ricardo e Lucia)
Em resumo:
A varicela pode desenvolver complicaes relevantes em pacientes com dermatite atpica;
A aplicao da vacina eficaz na preveno do desenvolvimento da doena e de suas complicaes graves, incluindo infeces por S. aureus e outros…;
No h evidncias que a resposta imune aplicao da vacina de varicela esteja prejudicada em pacientes com dermatite atpica;
A vacinao contra varicela em pacientes com dermatite atpica pode reduzir a morbidade desta doena e recomendada para pacientes com DA grave, sendo disponvel nos CRIES desde 2006.
Evoluo asma rinite eczema e resposta a corticoides (no prejudicada com uso de CE inalatrio, pode e deve ser administrada em crianas a partir de um ano.

 

 

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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