Agamaglobulinemia

AGAMAGLOBULINEMIA

 

A AGAMAGLOBULINEMIA ligada ao cromossomo X (ALX) uma doena gentica rara caracterizada por um bloqueio na maturao da Clula B, resultando em baixos nveis de todos isotipos de imunoglobulinas e falta de produo de anticorpos. A incidncia da ALX estimada em 1/200.000 indivduos.

Os sintomas instalam-se normalmente no primeiro ano de vida, aps o desaparecimento dos anticorpos maternos transferidos transplacentariamente. Os pacientes no tratados comeam a apresentar processos infecciosos quando a imunoglobulina transferida da me foi catabolizada, em geral, nos primeiros dois anos de vida. Aproximadamente 20% dos pacientes apresentam infeco grave, frequentemente com neutropenia. As infeces de trato respiratrio (70%) e gastrointestinal so as manifestaes predominantes de ALX, similares a outras deficincias de anticorpos. O que distingue a ALX da maioria das ID humorais a freqncia aumentada de infeces enterovirais crnicas.

As infeces bacterianas so frequentemente causadas por bactrias piognicas como o H. influenzae, S. pneumoniae e S. aureus para os quais os anticorpos agem como opsoninas. Como a atividade dos anticorpos contribui para o processo inflamatrio nos indivduos normais, os pacientes com ALX apresentam sintomas leves em infeces graves. Os quadros infecciosos so recorrentes ou crnicos e, frequentemente so encontrados em mais de uma localizao e podem ser atpicos, como na artrite associada ao Mycoplasma.

Infeces por Campylobacter jejuni no trato gastrointestinal, leses semelhantes a erisipela e febre recorrente foram relatados nos pacientes com ALX. A diarria pode ser de longa durao, alguns pacientes podem ser assintomticos e a excreo do C. jejuni pode se prolongar por mais de2 a 3 semanas.

As infeces sistmicas por Ureaplasma urealyticum ou por outras espcies de Mycoplasma tambm so freqentes e podem causar sintomas no trato respiratrio, articulaes e trato urogenital. A identificao destes microrganismos pode ser difcil, o curso da doena pode ser prolongado e a instalao insidiosa.

A maioria das infeces virais tem um curso normal na ALX, porm, aquelas associadas aos enterovrus causam meningoencefalite crnica associada a sndrome de fasciite/dermatomiosite. O Echovrus o patgeno predominante, porm, Coxsackievrus A e B foram tambm relatadas na ALX. A infeco por poliovrus pode ocorrer e descreveu-se um risco maior para poliomielite vacinal. A maioria dos pacientes com doena enteroviral prolongada tem sintomatologia similar: fraqueza, perda de audio, cefalia, letargia/coma, convulses, ataxia ou parestesias. Alteraes de personalidade, como depresso e labilidade emocional podem ser comuns..

A infeco de trato gastrointestinal por Giardia lamblia foi descrita, embora seja mais comum na IDCV. Pode causar dor abdominal, diarria e m absoro.

A artrite frequentemente observada na ALX e pode ser o sintoma de apresentao. normalmente assptica, monoartrtica e afeta grandes articulaes, causando hidroartrite com pouca dor; responde gamaglobulina e no destri a articulao.

A predisposio aos tumores uma caracterstica de vrias imunodeficincias primrias, porm, esta relao menos evidente na ALX. A freqncia dos tumores linforreticulares pode estar discretamente aumentada. A maior incidncia de carcinoma reto sigmide foi tambm observada, com uma maior mortalidade. Sugere-se uma monitorizao regular dos pacientes, considerando-se que h uma alta freqncia de gastrite atrfica, anemia perniciosa e adenocarcinoma gstrico em pacientes com IDCV.

Alm dos processos infecciosos, linfonodos e tonsilas pequenos ou ausentes so observados ao exame fsico. Nos recm-nascidos afetados, a hipoplasia linfide pode no ser aparente, pois, em lactentes sadios, a expanso das clulas B induzida por antgenos nos rgos linfides secundrios ainda no ocorreu. Os rgos linfides, tais como linfonodos e apndice, no possuem centros germinativos e folculos. Na lmina prpria do intestino, os plasmcitos esto ausentes em pacientes com ALX, ao contrrio das outras imunodeficincias primrias. Nmero reduzido de plasmcitos tambm caracteriza a Imunodeficincia Comum Varivel.

H uma expresso varivel de gravidade e o diagnstico feito atravs de nveis extremamente baixos ou ausentes de imunoglobulinas (IgG inferior a 200 mg/dl) e reduo ou ausncia de clulas B (B CD19+< 2%) (Conley et al, 2000). A deteco de mutaes especficas ou avaliao da atividade da Btk pode confirmar a causa gentica em pacientes sem uma histria familiar. Cerca de um tero dos casos de ALX so espordicos e causados por mutaes novas. Nas formas leves de ALX, os linfcitos B e imunoglobulinas podem estar parcialmente diminudos, lembrando a sndrome de Hiper IgM ligada ao X e Imunodeficincia combinada grave. Outro diagnstico diferencial deve ser feito com Sndrome linfoproliferativa ligada ao X. O nmero e a funo dos linfcitos T no esto afetados.

O tratamento com a administrao de gamaglobulina endovenosa mantm a maioria dos pacientes sem infeces, entretanto, enteroviroses crnicas do Sistema Nervoso Central podem ocorrer. Apesar da reposio com gamaglobulina, muitos pacientes desenvolvem bronquiectasias.

A imunizao destes pacientes no resulta em produo de anticorpos e a aplicao de vacinas de vrus ou bactrias atenuados pode resultar em complicaes graves (de Oliveira, 2000; Piyasirisilp, 2002)(vide captulo Imunizao de imunodeficientes).

 

 

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